Selasa, 16 April 2013

LP HIDRONEFROSIS


ASKEP PADA KLIEN HIDRONEFROSIS


A.    Pengertian

Hidronefrosis adalah dilatasi pelvis renalis dan calyces, serta atrofi progresif dan pembesaran kistik ginjal, dapat juga disertai pelebaran ureter (hidroureter).
Hidronefrosis adalah obstruksi saluran kemih proksimal terhadap kandung kemih yang mengakibatkan penimbunan cairan bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter serta atrofi hebal pada parenkim ginjal (Price, 1995: 818).

B.     Etiologi
-          Adanya akumulasi urin di piala ginjal, akan menyebabkan distensi piala dan kaliks ginjal. Pada saat ini atrofi ginjal terjadi ketika salah satu ginjal sedang mengalami kerusakan bertahap, maka ginjal yang lain akan membesar secara bertahap (hipertrofi kompensatori) akhirnya fungsi renal terganggu.
-          Obstruksi pada fruktus urinarius
-          Obstruksi parsial atau intermitten disebabkan batu renal yang terbentuk di piala ginjal tetapi masuk ke ureter dan menghambatnya
-          Obstruksi uretra pada pintu kandung kemih akibat pembesaran prostat

C.    Patofisiologi
Obstruksi pada aliran normal urine menyebabkan urine mengalir balik sehingga tekanan ginjal meningkat. Jika obstruksi terjadi di uretra atau kandung kemih, tekanan balik akan mempengaruhi kedua ginjal. Tetapi jika obstruksi terjadi di salah satu ureter akibat adanya batu atau kekakuan, maka hanya satu ginjal yang rusak.
Obstruksi parsial atau intermitten dapat disebabkan oleh batu renal yang terbentuk di piala ginjal tetapi masuk ke ureter dan menghambatnya. Obstruksi dapat diakibatkan oleh tumor yang menekan ureter atau berkas jaringan parut akibat obses atau inflamasi dekat ureter dan menjepit saluran tersebut. Gangguan dapat sebagai akibat dari bentuk sudut abnormal di pangkal ureter atau posisi ginjal yang salah yang menyebabkan ureter kaku.
Pada pria lansia, penyebab tersering adalah obstruksi uretra pada pintu kandung kemih akibat pembesaran prostat. Hidronefrosis juga dapat terjadi pada kehamilan akibat pembesaran uterus.
Apapun penyebabnya adanya akumulasi urine di piala ginjal akan menyebabkan distensi piala dan kaliks ginjal. Pada saat ini, atrofi ginjal terjadi ketika salah satu ginjal mengalami kerusakan bertahap maka ginjal yang lain akan membesar secara bertahap (hipertrofi komensatori) akhirnya fungsi renal terganggu (Smeltzer, 2001:1442).

D.    Manifestasi klinik
Pasien mungkin asimtomatik jika awitan terjadi secara bertahap, obstruksi akan dapat menimbulkan:
a.       Rasa sakit di panggul dan punggung merambat ke perut
b.      Disuria
c.       Menggigit
d.      Demam, bila disebabkan infeksi
e.       Nyeri tekan serta pileria akan terjadi
f.       Hematuri
g.      Jika kedua ginjal terkena, tanda dan gejala CKD akan timbul

E.     Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mengidentifikasi dan memperbaiki penyebab obstruksi untuk menangani infeksi dan untuk mempertahankan serta melindungi fungsi renal.
Untuk mengurangi obstruksi, urine harus dialihkan melalui refrostomi atau tipe diversi. Infeksi ditangani dengan agen antimikroloid karena sisa urine dalam kaliks menyebabkan infeksi dan pielonefritis. Pasien dipersiapkan untuk pembedahan yaitu untuk mengangkat lesi obstruktif (batu, tumor, obstruksi ureter). Jika salah satu ginjal rusak berat dan fungsinya hancur, maka nefraktomi (pengangkatan ginjal).

F.     Pengkajian Fokus
1)      Demografi
-          Ditemukan pada laki-laki di atas usia 60 tahun
-          Perempuan lebih banyak terjadi daripada laki-laki
-          Pekerjaan yang meningkatkan statis urine (sopir, sekretaris, dll)
2)      Riwayat kesehatan
a.       Riwayat penyakit dahulu
Riwayat adanya ISK kronis, obstruksi sebelumnya, riwayat gout, riwayat pembedahan
b.      Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat kalkulus dalam keluarga, penyakit ginjal, gout, diabetes
3)      Data fokus
-          Makanan atau cairan
Gejala
·         Mual/muntah, nyeri tekanan abdomen
·         Ketidakcukupan pemasukan cairan, tidak minum air dengan cukup
Tanda
·         Distensi abdominal, penurunan/tidak ada usus
·         Muntah
-          Aktivitas dan istirahat
Gejala
·         Pekerjaan monoton, pekerjaan dimana pasien terpajan pada lingkungan bersuhu tinggi
·         Keterbatasan aktivitas sehubungan dengan kondisi sebelumnya
-          Eliminasi terutama BAK
Gejala : riwayat adanya ISK kronis, obstruksi sebelumnya, penurunan haluaran urine, kandung kemih penuh
Tanda : oliguri, hematuri, pluria, perubahan pola berkemih
-          Sirkulasi
Tanda : peningkatan TD/nadi (nyeri, ansietas, gagal ginjal), kulit hangat dan kemurahan, pucat
-          Nyeri/kenyamanan
Gejala : episode akut nyeri berat, lokasi tergantung pada lokasi obstruksi, contoh : pada panggul diregio sudut kortovertebral dan menyebar ke punggung, abdomen dan turun kelipatan paha
Tanda : melindungi perilaku distriksi, nyeri tekan pada area ginjal yang dipalpasi
-          Keamanan
Gejala : menggigil, demam
-          Persepsi diri
Gejala : kurang pengetahuan, gangguan body image
4)      Pemeriksaan penunjang
a.       Laboratorium
·         Darah : hematologi; GD I/II, BGA
·         Urine : kultur urine, urine 24 jam
b.      Radiodiagnostik
·         USG/CR abdomen
·         BNO IVP
·         Renogram / RPG
·         Poto thorax
c.       ECG

G.    Pathways keperawatan

 

















H.    Diagnosa keperawatan

1)      Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan adanya tekanan di ginjal yang meningkat
2)      Gangguan perubahan eliminasi urine berhubungan dengan obstruksi saluran kemih
3)      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat mual, muntah
4)      Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh

I.       Fokus intervensi dan rasional

1.       Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya tekanan ginjal yang meningkat
Tujuan : nyeri terkontrol / berkurang
Kriteria hasil : pasien mengatakan nyeri berkurang dengan spasme terkontrol, tampak rileks, mampu istirahat dengan tepat
Intervensi:
a.   Catat lokasi, lamanya, intensitas dan penyebaran, pertahankan TTV
Rasional : bantu mengevaluasi tempat obstruksi dan kemajuan gerakan kalkulus
d.      Bantu dan dorong penggunaan nafas, berfokus bimbingan imajinasi dan aktivitas terapeutik
Rasional : memberikan kesempatan untuk pemberian perhatian dan membantu relaksasi otot
e.       Dorong dengan ambulasi sesuai indikasi dan tingkatkan pemasukan cairan sedikitnya 3-4 L/hari
Rasional : hidrasi kuat meningkatkan lewatnya batu, mencegah statis urine dan mencegah pembentukan batu
f.       Perhatikan keluhan penambahan / menetapnya nyeri abdomen
Rasional : obstruksi dapat menyebabkan perforasi dan ekstravasasi urine ke dalam arca perianal
g.      Berikan obat sesuai indikasi
Rasional : biasanya diberikan sebelum episode akut untuk meningkatkan relaksasi otot / mental
2.       Gangguan perubahan eliminasi urine berhubungan dengan obstruksi saluran kemih
Tujuan : dapat berkemih dengan jumlah normal dewasa ½ - 1 ml/kgbb/jam
Kriteria hasil : tidak mengalami tanda obstruksi
Intervensi
a.       Dorong meningkatkan pemasukan cairan
Rasional : peningkatan hidrasi membilas bakteri darah dan membantu lewatnya batu
b.      Tentukan pola berkemih normal dan perhatikan variasi
Rasional : biasanya frekuensi meningkat bila kalkulus mendekati pertemuan uretrovesikal
c.       Observasi perubahan status mental, perilaku atau tingkat kesadaran
Rasional : akumulasi sisa berkemih dan ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi toksik di ssp
d.      Catat Px laboratorium, ureum, creatinin
Rasional : peningkatan ureum, creatinin mengindikasikan disfungsi ginjal
e.       Amati keluhan Vu penuh, palpasi untuk distensi suprabubik, pertahankan penurunan keluaran urine
Rasional : retensi urine dapat terjadi, menyebabkan distansi jaringan dan resiko infeksi, gagal ginjal
3.       Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, mual, muntah
Tujuan : kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
Kriteria hasil : nafsu makan meningkat, tidak mengalami tanda malnutrisi lebih lanjut


Intervensi :
a.       Kaji dan catat pemasukan diet
Rasional : membantu mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan diet
b.      Berikan makan sedikit tapi sering
Rasional : meminimalkan anoreksia dan mual sehubungan dengan status uremik
c.       Timbang BB setiap hari
Rasional : perubahan kelebihan 0,5 kg dapat menunjukkan perpindahan keseimbangan cairan
d.      Awasi Px lab, contoh BUN, albumin serum, natrium, kalium
Rasional : indikator kebutuhan nutrisi, pembatasan aktivitas terapi
e.       Berikan / Kolaborasi obat antidiuretik
Rasional : menghilangkan mual, muntah, meningkatkan pemasukan oral
4.       Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh
Tujuan : tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil : tidak menunjukkan tanda dan gejala infeksi
a.       Tingkatkan cuci tangan yang baik pada pasien dan perawat
Rasional : menurunkan resiko kontaminasi silang
b.      Bantu nafas dalam, batuk dan pengubahan posisi
Rasional : mencegah atelektosis dan kemobilisasi secret untuk menurunkan resiko infeksi
c.       Kaji integritas kulit
Rasional : ekskorisasi akibat gesekan dapat menjadi infeksi sekunder
d.      Awasi tanda vital
Rasional : demam dengan peningkatan nadi dan pernafasan adalah tanda peningkatan laju metabolik dan proses inflamasi
e.       Awasi Px lab, contoh SDP dengan diferensial
Rasional : SDP meningkat mengindikasi infeksi

DAFTAR PUSTAKA

 

Price, Sylvia A, 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih Bahasa : Peter Anugerah. Edisi 4, Jakarta: EGC


Price, Sylvia Anderson, 2001. Patofisiologi Vol 2. Jakarta: EGC

Robins, Stanley L. 2001. Patologi II Edisi 4. Jakarta: EGC

RN, Swearingen. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC

http//www.medicastore.com.

Smeltzer, Suzanne C, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddarth. Alih Bahasa : Agung Waluyo (et al). Edisi 8 Volume 2. Jakarta: EGC




















ASKEP PADA KLIEN HIDRONEFROSIS

















DISUSUN OLEH :
CIPTOWATI
G01.2005.01770



PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2006 – 2007

ASKEP PADA KLIEN HIDRONEFROSIS

















DISUSUN OLEH :
ANGGRAENI SATYATAMI
G01.2005.01757



PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2006 – 2007

ASKEP PADA KLIEN HIDRONEFROSIS

















DISUSUN OLEH :
LILIS ANISAH
G01.2005.01764



PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2006 – 2007

ASKEP PADA KLIEN HIDRONEFROSIS

A.    Pengertian

1.      Hidronefrosis adalah obstruksi aliran kemih proksimal terhadap kandung kemih proksimal terhadap kandung kemih yang mengakibatkan penimbunan cairan bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter serta atrofi hebat pada parenkim ginjal (Price, 1945: 818)
2.      Hidronefrosis adalah penggembungan ginjal akibat tekanan balik terhadap ginjal karena aliran air kemih tersumbat (internet)
3.      Hidronefrosis adalah dilatasi piala dan kaliks ginjal pada salah satu / kedua ginjal akibat adanya obstruksi (Smeltzer, 2001: 1442)

B.     Etiologi

1.      Konginetal : atresia uretra, pembentukan katup di ureter atau uretra, kelainan arteri ginjal yang menekan ureter, ptosis ginjal disertai torsi, atau torsi ureter.

2.      Didapat:
a.       Benda asing : batu, papilla yang nekrotik
b.      Tumor : hipertrofi prostat yang benigna (BPH), karsinoma prostat, tumor kandung kemih (papiloma dan karsinoma), penyakit keganasan yang berdekatan (limfoma retroperitoneal, karsinoma serviks atau uterus)
c.       Radang : prostatifis, ureteritis, fibrosis retroperifoneal
d.      Neurogenik : jejas pada medulla spinalis, disertai dengan kelumpuhan kandung kemih
e.       Hamil normal : ringan dan reversibel





C.    Patofisiologi

Hidronefrosis bilateral terjadi hanya bila obstruksi di bawah kedua ureter. Jika hambatan pada ureter atau di atasnya maka lesunya unilateral. Kadang-kadang terjadi penyumbatan sempurna, sehingga tidak ada urin yang dapat lewat, biasanya hanya parsial.

Telah diketahui bahwa walaupun dengan obstruksi sempurna, filtrasi glamerulus masih berlangsung beberapa saat, selanjutnya bahan filtrasi berdisfusi kembali ke dalam jaringan intersfisial ginjal dan ruang perirenal untuk akhirnya kembali ke sistem limfatik dan vena. Karena filtrasi berlangsung terus, kalikses dan pelvis yang bersangkutan menjadi dilatasi, sering mencolok sekali tekanan yang sangat tinggi ini menimbulkan tekanan tinggi dalam pelvis renalis, begitu pula kemudian terjadi transmisi kembali melalui duktus koligentes, yang menyebabkan kompresi pada susunan pembuluh darah. Bailinsufisiensi arteri maupun statis vena adalah hasilnya meskipun yang terakhir mungkin lebih penting. Efek paling berat tampak pada papila, karena menerima kenaikan tekanan yang paling besar. Jejas berkurang ke arah korteks, karena itu pada mulanya gangguan fungsi terbesar di tubulus, dengan gejala utama gangguan kemampuan pemekatan urin. Baru kemudian filtrasi glomerulus menjadi berkurang. Penyelidikan eksperimental menunjukkan bahwa jejas ireversibel yang hebat terjadi kurang lebih 3 minggu dengan obstruksi sempurna dan dalam 3 pakta obstruksi yang tak sempurna.

 

D.    Manifestasi Klinik

Pasien mungkin asimtomatik jika awitan terjadi secara bertahap, obstruksi akut dapat menimbulkan:

1.      Rasa sakit di pinggul dan punggung

2.      Disuria

3.      Menggigil

4.      Demam bila oleh karena infeksi

5.      Nyeri tekan serta piuria akan terjadi

6.      Hematuri

7.      Jika kedua ginjal terkena, tanda dan gejala CKD akan timbul

 

E.     Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mengidentifikasi dan memperbaiki penyebab obstruksi untuk menangani infeksi dan untuk mempertahankan serta melindungi fungsi renal.

Untuk mengurangi obstruksi, urine harus dialihkan melalui nefrostomi atau tipe diversi lainnya. Infeksi ditangani dengan agen antinukrobial karena sisa urine dalam kaliks menyebabkan infeksi dan pielonefritis.

Pasien dipersiapkan untuk pembedahan yaitu untuk mengangkut lesi obstruktif (batu, tumor, obstruksi ureter). Jika salah satu ginjal rusak berat dan fungsinya hancur, maka nefrektomi (pengangkatan ginjal) dapat dilakukan.

 

F.     Pengkajian Fokus

1.      Demografi

-          Ditemukan pada laki-laki dewasa di atas usia 60 tahun

-          Perempuan lebih banyak terjadi daripada laki-laki
-          Pekerjaan yang meningkatkan statis urine (sopir, sekretaris, dll)

2.      Riwayat kesehatan

a.       Riwayat penyakit dahulu
Riwayat adanya ISK kronis, obstruksi sebelumnya, riwayat gout, riwayat pembedahan
b.      Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat kalkulus dalam keluarga, penyakit ginjal, gout, diabetes

3.      Data fokus

-          Makanan atau cairan
Gejala
·         Mual/muntah, nyeri tekanan abdomen
·         Ketidakcukupan pemasukan cairan, tidak minum air dengan cukup

Tanda
·         Distensi abdominal, penurunan/tidak ada usus
·         Muntah
-          Aktivitas dan istirahat
Gejala
·         Pekerjaan monoton, pekerjaan dimana pasien terpajan pada lingkungan bersuhu tinggi
·         Keterbatasan aktivitas sehubungan dengan kondisi sebelumnya
-          Eliminasi terutama BAK
Gejala : riwayat adanya ISK kronis, obstruksi sebelumnya, penurunan haluaran urine, kandung kemih penuh
Tanda : oliguri, hematuri, pluria, perubahan pola berkemih
-          Sirkulasi
Tanda : peningkatan TD/nadi (nyeri, ansietas, gagal ginjal), kulit hangat dan kemurahan, pucat
-          Nyeri/kenyamanan
Gejala : episode akut nyeri berat, lokasi tergantung pada lokasi obstruksi, contoh : pada panggul diregio sudut kortovertebral dan menyebar ke punggung, abdomen dan turun kelipatan paha
Tanda : melindungi perilaku distriksi, nyeri tekan pada area ginjal yang dipalpasi
-          Keamanan
Gejala : menggigil, demam
-          Persepsi diri
Gejala : kurang pengetahuan, gangguan body image

4.      Pemeriksaan penunjang

a.       Laboratorium
·         Darah : hematologi; GD I/II, BGA
·         Urine : kultur urine, urine 24 jam


b.      Radiodiagnostik
·         USG/CR abdomen
·         BNO IVP
·         Renogram / RPG
·         Poto thorax
c.       ECG

G.    Pathways Keperawatan

 






H.    Diagnosa Keperawatan

1)      Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan adanya tekanan di ginjal yang meningkat
2)      Gangguan perubahan eliminasi urine berhubungan dengan obstruksi saluran kemih
3)      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat mual, muntah
4)      Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh

 

I.       Fokus Intervensi dan Rasional

1.      Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya tekanan ginjal yang meningkat
Tujuan : nyeri terkontrol / berkurang
Kriteria hasil : pasien mengatakan nyeri berkurang dengan spasme terkontrol, tampak rileks, mampu istirahat dengan tepat
Intervensi:
a.   Catat lokasi, lamanya, intensitas dan penyebaran, pertahankan TTV
Rasional : bantu mengevaluasi tempat obstruksi dan kemajuan gerakan kalkulus
d.      Bantu dan dorong penggunaan nafas, berfokus bimbingan imajinasi dan aktivitas terapeutik
Rasional : memberikan kesempatan untuk pemberian perhatian dan membantu relaksasi otot
e.       Dorong dengan ambulasi sesuai indikasi dan tingkatkan pemasukan cairan sedikitnya 3-4 L/hari
Rasional : hidrasi kuat meningkatkan lewatnya batu, mencegah statis urine dan mencegah pembentukan batu
f.       Perhatikan keluhan penambahan / menetapnya nyeri abdomen
Rasional : obstruksi dapat menyebabkan perforasi dan ekstravasasi urine ke dalam arca perianal
g.      Berikan obat sesuai indikasi
Rasional : biasanya diberikan sebelum episode akut untuk meningkatkan relaksasi otot / mental
2.      Gangguan perubahan eliminasi urine berhubungan dengan obstruksi saluran kemih
Tujuan : dapat berkemih dengan jumlah normal dewasa ½ - 1 ml/kgbb/jam
Kriteria hasil : tidak mengalami tanda obstruksi
Intervensi
a.       Dorong meningkatkan pemasukan cairan
Rasional : peningkatan hidrasi membilas bakteri darah dan membantu lewatnya batu
b.      Tentukan pola berkemih normal dan perhatikan variasi
Rasional : biasanya frekuensi meningkat bila kalkulus mendekati pertemuan uretrovesikal
c.       Observasi perubahan status mental, perilaku atau tingkat kesadaran
Rasional : akumulasi sisa berkemih dan ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi toksik di ssp
d.      Catat Px laboratorium, ureum, creatinin
Rasional : peningkatan ureum, creatinin mengindikasikan disfungsi ginjal
e.       Amati keluhan Vu penuh, palpasi untuk distensi suprabubik, pertahankan penurunan keluaran urine
Rasional : retensi urine dapat terjadi, menyebabkan distansi jaringan dan resiko infeksi, gagal ginjal
3.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, mual, muntah
Tujuan : kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
Kriteria hasil : nafsu makan meningkat, tidak mengalami tanda malnutrisi lebih lanjut.


Intervensi
a.       Kaji dan catat pemasukan diet
Rasional : membantu mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan diet
b.      Berikan makan sedikit tapi sering
Rasional : meminimalkan anoreksia dan mual sehubungan dengan status uremik
c.       Timbang BB setiap hari
Rasional : perubahan kelebihan 0,5 kg dapat menunjukkan perpindahan keseimbangan cairan
d.      Awasi Px lab, contoh BUN, albumin serum, natrium, kalium
Rasional : indikator kebutuhan nutrisi, pembatasan aktivitas terapi
e.       Berikan / Kolaborasi obat antidiuretik
Rasional : menghilangkan mual, muntah, meningkatkan pemasukan oral
4.      Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh
Tujuan : tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil : tidak menunjukkan tanda dan gejala infeksi
a.       Tingkatkan cuci tangan yang baik pada pasien dan perawat
Rasional : menurunkan resiko kontaminasi silang
b.      Bantu nafas dalam, batuk dan pengubahan posisi
Rasional : mencegah atelektosis dan kemobilisasi secret untuk menurunkan resiko infeksi
c.       Kaji integritas kulit
Rasional : ekskorisasi akibat gesekan dapat menjadi infeksi sekunder
d.      Awasi tanda vital
Rasional : demam dengan peningkatan nadi dan pernafasan adalah tanda peningkatan laju metabolik dan proses inflamasi
e.       Awasi Px lab, contoh SDP dengan diferensial
Rasional : SDP meningkat mengindikasi infeksi

DAFTAR PUSTAKA

 

Price, Sylvia A, 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih Bahasa : Peter Anugerah. Edisi 4, Jakarta: EGC


Price, Sylvia Anderson, 2001. Patofisiologi Vol 2. Jakarta: EGC

Robins, Stanley L. 2001. Patologi II Edisi 4. Jakarta: EGC

RN, Swearingen. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC

http//www.medicastore.com.

Smeltzer, Suzanne C, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddarth. Alih Bahasa : Agung Waluyo (et al). Edisi 8 Volume 2. Jakarta: EGC




G. Pathways Keperawatan

G. Pathways Keperawatan


 

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar