ASKEP PADA KLIEN HIDRONEFROSIS
A. Pengertian
Hidronefrosis adalah dilatasi pelvis renalis dan calyces, serta atrofi
progresif dan pembesaran kistik ginjal, dapat juga disertai pelebaran ureter
(hidroureter).
Hidronefrosis adalah obstruksi saluran kemih proksimal terhadap kandung
kemih yang mengakibatkan penimbunan cairan bertekanan dalam pelvis ginjal dan
ureter serta atrofi hebal pada parenkim ginjal (Price, 1995: 818).
B.
Etiologi
-
Obstruksi pada fruktus urinarius
-
Obstruksi parsial atau intermitten disebabkan batu
renal yang terbentuk di piala ginjal tetapi masuk ke ureter dan menghambatnya
-
Obstruksi uretra pada pintu kandung kemih akibat
pembesaran prostat
C.
Patofisiologi
Obstruksi pada aliran normal urine menyebabkan urine
mengalir balik sehingga tekanan ginjal meningkat. Jika obstruksi terjadi di
uretra atau kandung kemih, tekanan balik akan mempengaruhi kedua ginjal. Tetapi
jika obstruksi terjadi di salah satu ureter akibat adanya batu atau kekakuan,
maka hanya satu ginjal yang rusak.
Obstruksi parsial atau intermitten dapat disebabkan
oleh batu renal yang terbentuk di piala ginjal tetapi masuk ke ureter dan
menghambatnya. Obstruksi dapat diakibatkan oleh tumor yang menekan ureter atau
berkas jaringan parut akibat obses atau inflamasi dekat ureter dan menjepit
saluran tersebut. Gangguan dapat sebagai akibat dari bentuk sudut abnormal di
pangkal ureter atau posisi ginjal yang salah yang menyebabkan ureter kaku.
Pada pria lansia, penyebab tersering adalah obstruksi
uretra pada pintu kandung kemih akibat pembesaran prostat. Hidronefrosis juga
dapat terjadi pada kehamilan akibat pembesaran uterus.
Apapun penyebabnya adanya akumulasi urine di piala
ginjal akan menyebabkan distensi piala dan kaliks ginjal. Pada saat ini, atrofi
ginjal terjadi ketika salah satu ginjal mengalami kerusakan bertahap maka
ginjal yang lain akan membesar secara bertahap (hipertrofi komensatori)
akhirnya fungsi renal terganggu (Smeltzer, 2001:1442).
D.
Manifestasi klinik
Pasien mungkin asimtomatik jika awitan terjadi secara bertahap, obstruksi
akan dapat menimbulkan:
a.
Rasa sakit di panggul dan punggung merambat ke perut
b.
Disuria
c.
Menggigit
d.
Demam, bila disebabkan infeksi
e.
Nyeri tekan serta pileria akan terjadi
f.
Hematuri
g.
Jika kedua ginjal terkena, tanda dan gejala CKD akan
timbul
E.
Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mengidentifikasi
dan memperbaiki penyebab obstruksi untuk menangani infeksi dan untuk
mempertahankan serta melindungi fungsi renal.
Untuk mengurangi obstruksi, urine harus dialihkan melalui
refrostomi atau tipe diversi. Infeksi ditangani dengan agen antimikroloid
karena sisa urine dalam kaliks menyebabkan infeksi dan pielonefritis. Pasien
dipersiapkan untuk pembedahan yaitu untuk mengangkat lesi obstruktif (batu,
tumor, obstruksi ureter). Jika salah satu ginjal rusak berat dan fungsinya
hancur, maka nefraktomi (pengangkatan ginjal).
F.
Pengkajian Fokus
1)
Demografi
-
Ditemukan pada laki-laki di atas usia 60 tahun
-
Perempuan lebih banyak terjadi daripada laki-laki
-
Pekerjaan yang meningkatkan statis urine (sopir,
sekretaris, dll)
2)
Riwayat kesehatan
a.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat adanya ISK kronis, obstruksi sebelumnya, riwayat gout, riwayat
pembedahan
b.
Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat kalkulus dalam keluarga, penyakit ginjal, gout, diabetes
3)
Data fokus
-
Makanan atau cairan
Gejala
·
Mual/muntah, nyeri tekanan abdomen
·
Ketidakcukupan pemasukan cairan, tidak minum air
dengan cukup
Tanda
·
Distensi abdominal, penurunan/tidak ada usus
·
Muntah
-
Aktivitas dan istirahat
Gejala
·
Pekerjaan monoton, pekerjaan dimana pasien
terpajan pada lingkungan bersuhu tinggi
·
Keterbatasan aktivitas sehubungan dengan kondisi
sebelumnya
-
Eliminasi terutama BAK
Gejala : riwayat adanya ISK kronis, obstruksi sebelumnya, penurunan
haluaran urine, kandung kemih penuh
Tanda : oliguri, hematuri, pluria, perubahan pola berkemih
-
Sirkulasi
Tanda : peningkatan TD/nadi (nyeri, ansietas, gagal ginjal), kulit hangat
dan kemurahan, pucat
-
Nyeri/kenyamanan
Gejala : episode akut nyeri berat, lokasi tergantung pada lokasi
obstruksi, contoh : pada panggul diregio sudut kortovertebral dan menyebar ke
punggung, abdomen dan turun kelipatan paha
Tanda : melindungi perilaku distriksi, nyeri tekan pada area ginjal yang
dipalpasi
-
Keamanan
Gejala : menggigil, demam
-
Persepsi diri
Gejala : kurang pengetahuan, gangguan body image
4)
Pemeriksaan penunjang
a.
Laboratorium
·
Darah : hematologi; GD I/II, BGA
·
Urine : kultur urine, urine 24 jam
b.
Radiodiagnostik
·
USG/CR abdomen
·
BNO IVP
·
Renogram / RPG
·
Poto thorax
c.
ECG
G. Pathways keperawatan
H. Diagnosa keperawatan
1)
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan adanya tekanan
di ginjal yang meningkat
2)
Gangguan perubahan eliminasi urine berhubungan dengan
obstruksi saluran kemih
3)
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang tidak adekuat mual, muntah
4)
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan menurunnya
sistem pertahanan tubuh
I. Fokus intervensi dan rasional
1.
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya
tekanan ginjal yang meningkat
Tujuan : nyeri terkontrol / berkurang
Kriteria hasil : pasien mengatakan nyeri berkurang dengan spasme
terkontrol, tampak rileks, mampu istirahat dengan tepat
Intervensi:
a. Catat
lokasi, lamanya, intensitas dan penyebaran, pertahankan TTV
Rasional : bantu mengevaluasi tempat obstruksi dan
kemajuan gerakan kalkulus
d.
Bantu dan dorong penggunaan nafas, berfokus bimbingan
imajinasi dan aktivitas terapeutik
Rasional : memberikan kesempatan untuk pemberian
perhatian dan membantu relaksasi otot
e.
Dorong dengan ambulasi sesuai indikasi dan tingkatkan
pemasukan cairan sedikitnya 3-4 L/hari
Rasional : hidrasi kuat meningkatkan lewatnya batu,
mencegah statis urine dan mencegah pembentukan batu
f.
Perhatikan keluhan penambahan / menetapnya nyeri
abdomen
Rasional : obstruksi dapat menyebabkan perforasi dan ekstravasasi urine
ke dalam arca perianal
g.
Berikan obat sesuai indikasi
Rasional : biasanya diberikan sebelum episode akut untuk meningkatkan
relaksasi otot / mental
2.
Gangguan perubahan eliminasi urine berhubungan dengan
obstruksi saluran kemih
Tujuan
: dapat berkemih dengan jumlah normal dewasa ½ - 1 ml/kgbb/jam
Kriteria
hasil : tidak mengalami tanda obstruksi
Intervensi
a.
Dorong meningkatkan pemasukan cairan
Rasional : peningkatan hidrasi membilas bakteri darah dan membantu
lewatnya batu
b.
Tentukan pola berkemih normal dan perhatikan variasi
Rasional : biasanya frekuensi meningkat bila kalkulus mendekati pertemuan
uretrovesikal
c.
Observasi perubahan status mental, perilaku atau
tingkat kesadaran
Rasional : akumulasi sisa berkemih dan ketidakseimbangan elektrolit dapat
menjadi toksik di ssp
d.
Catat Px laboratorium, ureum, creatinin
Rasional : peningkatan ureum, creatinin mengindikasikan disfungsi ginjal
e.
Amati keluhan Vu penuh, palpasi untuk distensi
suprabubik, pertahankan penurunan keluaran urine
Rasional : retensi urine dapat terjadi, menyebabkan distansi jaringan dan
resiko infeksi, gagal ginjal
3.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, mual, muntah
Tujuan
: kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
Kriteria
hasil : nafsu makan meningkat, tidak mengalami tanda malnutrisi lebih lanjut
Intervensi
:
a.
Kaji dan catat pemasukan diet
Rasional : membantu mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan diet
b.
Berikan makan sedikit tapi sering
Rasional : meminimalkan anoreksia dan mual sehubungan dengan status
uremik
c.
Timbang BB setiap hari
Rasional : perubahan kelebihan 0,5 kg dapat menunjukkan perpindahan
keseimbangan cairan
d.
Awasi Px lab, contoh BUN, albumin serum, natrium,
kalium
Rasional : indikator kebutuhan nutrisi, pembatasan aktivitas terapi
e.
Berikan / Kolaborasi obat antidiuretik
Rasional : menghilangkan mual, muntah, meningkatkan pemasukan oral
4.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan menurunnya
sistem pertahanan tubuh
Tujuan
: tidak terjadi infeksi
Kriteria
hasil : tidak menunjukkan tanda dan gejala infeksi
a.
Tingkatkan cuci tangan yang baik pada pasien dan
perawat
Rasional : menurunkan resiko kontaminasi silang
b.
Bantu nafas dalam, batuk dan pengubahan posisi
Rasional : mencegah atelektosis dan kemobilisasi secret untuk menurunkan
resiko infeksi
c.
Kaji integritas kulit
Rasional : ekskorisasi akibat gesekan dapat menjadi infeksi sekunder
d.
Awasi tanda vital
Rasional : demam dengan peningkatan nadi dan pernafasan adalah tanda
peningkatan laju metabolik dan proses inflamasi
e.
Awasi Px lab, contoh SDP dengan diferensial
Rasional : SDP meningkat mengindikasi infeksi
DAFTAR PUSTAKA
Price, Sylvia A, 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih Bahasa : Peter Anugerah. Edisi 4, Jakarta: EGC
Price, Sylvia Anderson, 2001. Patofisiologi Vol 2. Jakarta: EGC
Robins, Stanley L. 2001. Patologi II Edisi 4. Jakarta: EGC
RN, Swearingen. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC
http//www.medicastore.com.
Smeltzer,
Suzanne C, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddarth.
Alih Bahasa : Agung Waluyo (et al). Edisi 8 Volume 2. Jakarta: EGC
ASKEP PADA KLIEN HIDRONEFROSIS
DISUSUN OLEH :
CIPTOWATI
G01.2005.01770
PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2006 – 2007
ASKEP PADA KLIEN HIDRONEFROSIS
DISUSUN OLEH :
ANGGRAENI SATYATAMI
G01.2005.01757
PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2006 – 2007
ASKEP PADA KLIEN HIDRONEFROSIS
DISUSUN OLEH :
LILIS ANISAH
G01.2005.01764
PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2006 – 2007
ASKEP PADA KLIEN HIDRONEFROSIS
A. Pengertian
1.
Hidronefrosis adalah obstruksi aliran kemih proksimal
terhadap kandung kemih proksimal terhadap kandung kemih yang mengakibatkan
penimbunan cairan bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter serta atrofi hebat
pada parenkim ginjal (Price, 1945: 818)
2.
Hidronefrosis adalah penggembungan ginjal akibat
tekanan balik terhadap ginjal karena aliran air kemih tersumbat (internet)
3.
Hidronefrosis adalah dilatasi piala dan kaliks ginjal
pada salah satu / kedua ginjal akibat adanya obstruksi (Smeltzer, 2001: 1442)
B. Etiologi
1. Konginetal : atresia uretra, pembentukan katup di ureter atau uretra, kelainan arteri ginjal yang menekan ureter, ptosis ginjal disertai torsi, atau torsi ureter.
2.
Didapat:
a.
Benda asing : batu, papilla yang nekrotik
b.
Tumor : hipertrofi prostat yang benigna (BPH), karsinoma
prostat, tumor kandung kemih (papiloma dan karsinoma), penyakit keganasan yang
berdekatan (limfoma retroperitoneal, karsinoma serviks atau uterus)
c.
Radang : prostatifis, ureteritis, fibrosis
retroperifoneal
d.
Neurogenik : jejas pada medulla spinalis, disertai
dengan kelumpuhan kandung kemih
e.
Hamil normal : ringan dan reversibel
C. Patofisiologi
Hidronefrosis bilateral terjadi hanya bila obstruksi di bawah kedua ureter. Jika hambatan pada ureter atau di atasnya maka lesunya unilateral. Kadang-kadang terjadi penyumbatan sempurna, sehingga tidak ada urin yang dapat lewat, biasanya hanya parsial.
Telah diketahui bahwa walaupun dengan obstruksi sempurna, filtrasi glamerulus masih berlangsung beberapa saat, selanjutnya bahan filtrasi berdisfusi kembali ke dalam jaringan intersfisial ginjal dan ruang perirenal untuk akhirnya kembali ke sistem limfatik dan vena. Karena filtrasi berlangsung terus, kalikses dan pelvis yang bersangkutan menjadi dilatasi, sering mencolok sekali tekanan yang sangat tinggi ini menimbulkan tekanan tinggi dalam pelvis renalis, begitu pula kemudian terjadi transmisi kembali melalui duktus koligentes, yang menyebabkan kompresi pada susunan pembuluh darah. Bailinsufisiensi arteri maupun statis vena adalah hasilnya meskipun yang terakhir mungkin lebih penting. Efek paling berat tampak pada papila, karena menerima kenaikan tekanan yang paling besar. Jejas berkurang ke arah korteks, karena itu pada mulanya gangguan fungsi terbesar di tubulus, dengan gejala utama gangguan kemampuan pemekatan urin. Baru kemudian filtrasi glomerulus menjadi berkurang. Penyelidikan eksperimental menunjukkan bahwa jejas ireversibel yang hebat terjadi kurang lebih 3 minggu dengan obstruksi sempurna dan dalam 3 pakta obstruksi yang tak sempurna.
D. Manifestasi Klinik
Pasien mungkin asimtomatik jika awitan terjadi secara bertahap, obstruksi akut dapat menimbulkan:
1. Rasa sakit di pinggul dan punggung
2. Disuria
3. Menggigil
4. Demam bila oleh karena infeksi
5. Nyeri tekan serta piuria akan terjadi
6. Hematuri
7. Jika kedua ginjal terkena, tanda dan gejala CKD akan timbul
E. Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mengidentifikasi dan memperbaiki penyebab obstruksi untuk menangani infeksi dan untuk mempertahankan serta melindungi fungsi renal.
Untuk mengurangi obstruksi, urine harus dialihkan melalui nefrostomi atau tipe diversi lainnya. Infeksi ditangani dengan agen antinukrobial karena sisa urine dalam kaliks menyebabkan infeksi dan pielonefritis.
Pasien dipersiapkan untuk pembedahan yaitu untuk mengangkut lesi obstruktif (batu, tumor, obstruksi ureter). Jika salah satu ginjal rusak berat dan fungsinya hancur, maka nefrektomi (pengangkatan ginjal) dapat dilakukan.
F. Pengkajian Fokus
1. Demografi
- Ditemukan pada laki-laki dewasa di atas usia 60 tahun
-
Perempuan lebih banyak terjadi daripada laki-laki
-
Pekerjaan yang meningkatkan statis urine (sopir,
sekretaris, dll)
2. Riwayat kesehatan
a.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat adanya ISK kronis, obstruksi sebelumnya, riwayat gout, riwayat
pembedahan
b.
Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat kalkulus dalam keluarga, penyakit ginjal, gout, diabetes
3. Data fokus
-
Makanan atau cairan
Gejala
·
Mual/muntah, nyeri tekanan abdomen
·
Ketidakcukupan pemasukan cairan, tidak minum air
dengan cukup
Tanda
·
Distensi abdominal, penurunan/tidak ada usus
·
Muntah
-
Aktivitas dan istirahat
Gejala
·
Pekerjaan monoton, pekerjaan dimana pasien
terpajan pada lingkungan bersuhu tinggi
·
Keterbatasan aktivitas sehubungan dengan kondisi
sebelumnya
-
Eliminasi terutama BAK
Gejala : riwayat adanya ISK kronis, obstruksi sebelumnya, penurunan
haluaran urine, kandung kemih penuh
Tanda : oliguri, hematuri, pluria, perubahan pola berkemih
-
Sirkulasi
Tanda : peningkatan TD/nadi (nyeri, ansietas, gagal ginjal), kulit hangat
dan kemurahan, pucat
-
Nyeri/kenyamanan
Gejala : episode akut nyeri berat, lokasi tergantung pada lokasi
obstruksi, contoh : pada panggul diregio sudut kortovertebral dan menyebar ke
punggung, abdomen dan turun kelipatan paha
Tanda : melindungi perilaku distriksi, nyeri tekan pada area ginjal yang
dipalpasi
-
Keamanan
Gejala : menggigil, demam
-
Persepsi diri
Gejala : kurang pengetahuan, gangguan body image
4. Pemeriksaan penunjang
a.
Laboratorium
·
Darah : hematologi; GD I/II, BGA
·
Urine : kultur urine, urine 24 jam
b.
Radiodiagnostik
·
USG/CR abdomen
·
BNO IVP
·
Renogram / RPG
·
Poto thorax
c.
ECG
G. Pathways Keperawatan
H. Diagnosa Keperawatan
1)
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan adanya tekanan
di ginjal yang meningkat
2)
Gangguan perubahan eliminasi urine berhubungan dengan
obstruksi saluran kemih
3)
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang tidak adekuat mual, muntah
4)
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan menurunnya
sistem pertahanan tubuh
I. Fokus Intervensi dan Rasional
1.
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya
tekanan ginjal yang meningkat
Tujuan : nyeri terkontrol / berkurang
Kriteria hasil : pasien mengatakan nyeri berkurang dengan spasme
terkontrol, tampak rileks, mampu istirahat dengan tepat
Intervensi:
a. Catat
lokasi, lamanya, intensitas dan penyebaran, pertahankan TTV
Rasional : bantu mengevaluasi tempat obstruksi dan
kemajuan gerakan kalkulus
d.
Bantu dan dorong penggunaan nafas, berfokus bimbingan
imajinasi dan aktivitas terapeutik
Rasional : memberikan kesempatan untuk pemberian
perhatian dan membantu relaksasi otot
e.
Dorong dengan ambulasi sesuai indikasi dan tingkatkan
pemasukan cairan sedikitnya 3-4 L/hari
Rasional : hidrasi kuat meningkatkan lewatnya batu,
mencegah statis urine dan mencegah pembentukan batu
f.
Perhatikan keluhan penambahan / menetapnya nyeri
abdomen
Rasional : obstruksi dapat menyebabkan perforasi dan ekstravasasi urine
ke dalam arca perianal
g.
Berikan obat sesuai indikasi
Rasional : biasanya diberikan sebelum episode akut untuk meningkatkan
relaksasi otot / mental
2.
Gangguan perubahan eliminasi urine berhubungan dengan
obstruksi saluran kemih
Tujuan
: dapat berkemih dengan jumlah normal dewasa ½ - 1 ml/kgbb/jam
Kriteria
hasil : tidak mengalami tanda obstruksi
Intervensi
a.
Dorong meningkatkan pemasukan cairan
Rasional : peningkatan hidrasi membilas bakteri darah dan membantu
lewatnya batu
b.
Tentukan pola berkemih normal dan perhatikan variasi
Rasional : biasanya frekuensi meningkat bila kalkulus mendekati pertemuan
uretrovesikal
c.
Observasi perubahan status mental, perilaku atau
tingkat kesadaran
Rasional : akumulasi sisa berkemih dan ketidakseimbangan elektrolit dapat
menjadi toksik di ssp
d.
Catat Px laboratorium, ureum, creatinin
Rasional : peningkatan ureum, creatinin mengindikasikan disfungsi ginjal
e.
Amati keluhan Vu penuh, palpasi untuk distensi
suprabubik, pertahankan penurunan keluaran urine
Rasional : retensi urine dapat terjadi, menyebabkan distansi jaringan dan
resiko infeksi, gagal ginjal
3.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, mual, muntah
Tujuan
: kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
Kriteria
hasil : nafsu makan meningkat, tidak mengalami tanda malnutrisi lebih lanjut.
Intervensi
a.
Kaji dan catat pemasukan diet
Rasional : membantu mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan diet
b.
Berikan makan sedikit tapi sering
Rasional : meminimalkan anoreksia dan mual sehubungan dengan status
uremik
c.
Timbang BB setiap hari
Rasional : perubahan kelebihan 0,5 kg dapat menunjukkan perpindahan
keseimbangan cairan
d.
Awasi Px lab, contoh BUN, albumin serum, natrium,
kalium
Rasional : indikator kebutuhan nutrisi, pembatasan aktivitas terapi
e.
Berikan / Kolaborasi obat antidiuretik
Rasional : menghilangkan mual, muntah, meningkatkan pemasukan oral
4.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan menurunnya
sistem pertahanan tubuh
Tujuan
: tidak terjadi infeksi
Kriteria
hasil : tidak menunjukkan tanda dan gejala infeksi
a.
Tingkatkan cuci tangan yang baik pada pasien dan
perawat
Rasional : menurunkan resiko kontaminasi silang
b.
Bantu nafas dalam, batuk dan pengubahan posisi
Rasional : mencegah atelektosis dan kemobilisasi secret untuk menurunkan
resiko infeksi
c.
Kaji integritas kulit
Rasional : ekskorisasi akibat gesekan dapat menjadi infeksi sekunder
d.
Awasi tanda vital
Rasional : demam dengan peningkatan nadi dan pernafasan adalah tanda
peningkatan laju metabolik dan proses inflamasi
e.
Awasi Px lab, contoh SDP dengan diferensial
Rasional : SDP meningkat mengindikasi infeksi
DAFTAR PUSTAKA
Price, Sylvia A, 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih Bahasa : Peter Anugerah. Edisi 4, Jakarta: EGC
Price, Sylvia Anderson, 2001. Patofisiologi Vol 2. Jakarta: EGC
Robins, Stanley L. 2001. Patologi II Edisi 4. Jakarta: EGC
RN, Swearingen. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC
http//www.medicastore.com.
Smeltzer,
Suzanne C, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddarth.
Alih Bahasa : Agung Waluyo (et al). Edisi 8 Volume 2. Jakarta: EGC
G.
Pathways Keperawatan
G.
Pathways Keperawatan
 |
